Demande de rectification de l’année de naissance dans l’acte de naissance

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de rectification de l’année de naissance dans l’acte de naissance

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le (tel qu’enregistré) : ___ / ___ / 19___ à - ..................... : N° de l’acte de naissance - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

.Demande la rectification de l’année de naissance figurant dans mon acte de naissance

___Année enregistrée :** 19** ___Année correcte demandée :** 19**

: Motif de la rectification Erreur administrative lors de l’enregistrement ☐ Divergence avec les documents originaux (livret de famille, certificat scolaire, CIN...) ☐ Jugement judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de l’acte de naissance actuel ☑ Copie de la carte d’identité nationale ☑ Documents justificatifs de l’année correcte (certificat scolaire ancien, carnet de vaccination, livret ☑ de famille, jugement...) Tout autre document justificatif ☑

Je sollicite la rectification de cette donnée dans le registre de l’état civil et la délivrance d’un acte de .naissance mis à jour

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature