Autorisation de voyage pour mineur accompagné d’une tierce personne

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Service : État civil / Autorisations spéciales

Autorisation de voyage pour mineur accompagné d’une tierce personne

___N° de l’autorisation : .......... / A.T / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le mineur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° d’identification nationale (si disponible) - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Adresse complète -

**: Informations sur le représentant légal .2** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur légal - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (si disponible) - ..................................................... : Adresse complète -

**: Informations sur l’accompagnant (non tuteur) .3** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° d’identification nationale ou passeport - ..................................................... : Nationalité - .......... : Qualité : ☐ Parent ☐ Nourrice ☐ Ami de la famille ☐ Autres - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : Adresse -

**: Détails du voyage .4** ..................................................... : Destination - ___Date de départ : ___ / ___ / 20 - ___Date de retour (si disponible) : ___ / ___ / 20 - Moyen de transport : ☐ Avion ☐ Bateau ☐ Voiture ☐ Autres - Motif du voyage : ☐ Vacances ☐ Soins médicaux ☐ Visite familiale ☐ - ..................................................... : Autres

**: Engagement .5**

Je soussigné(e), représentant légal du mineur mentionné ci-dessus, autorise son voyage à l’étranger accompagné(e) de la personne désignée, et assume l’entière responsabilité légale. Je m’engage à .informer les autorités compétentes de tout changement dans le programme ou l’accompagnant

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du représentant légal Signature Cachet de la commune