Demande de délivrance d’un certificat de non-redevance des frais judiciaires

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice ..................................................... : Tribunal de ..................... : Section : ☐ Civile ☐ Pénale ☐ Administrative ☐ Affaires familiales ☐ Autre

Demande de délivrance d’un certificat de non-redevance des frais judiciaires

: Au profit de ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone Qualité : ☐ Demandeur ☐ Défendeur ☐ Partie civile ☐ Représentant légal Représenté par Me : ..................................................... (si applicable)

: À l’attention de Monsieur/Madame le Président du Tribunal ☐ Chef du greffe ☐

..................... °Objet : Demande de certificat de non-redevance des frais judiciaires dans le dossier n ..................... : Jugement rendu le : ___ / ___ / 20___ par la section : ..................... du tribunal de

,Monsieur/Madame le Président : J’ai l’honneur de vous exposer ce qui suit

..................... °Je suis partie dans le dossier judiciaire n ___La procédure s’est achevée par un jugement définitif en date du : ___ / ___ / 20 ☐ Aucun frais judiciaire ne m’a été imposé ☐ Ou j’ai réglé l’intégralité des frais dus ☐ Ou j’ai bénéficié d’une exonération légale des frais ☐

: Par conséquent, je sollicite

La délivrance d’un certificat de non-redevance des frais judiciaires relatif au dossier mentionné .1 Son utilisation dans les démarches administratives ou judiciaires ultérieures .2

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale - Copie du jugement concerné - Reçu de paiement ou attestation d’exonération (si disponible) -