Autorisation temporaire d’utilisation d’une piscine publique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Jeunesse et des Sports ..................................................... : Direction de la Jeunesse et des Sports de la Wilaya N° de l’autorisation : PUBLIC-POOL-TEMP-AUTH-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Autorisation temporaire d’utilisation d’une piscine publique 📄

: Suite à la demande présentée par Club sportif ☐ Établissement éducatif ☐ Association ☐ Groupe organisé ☐ ..................................................... : Nom ..................................................... : N° d’agrément / d’enregistrement ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone / E-mail

Et après étude du dossier administratif et organisationnel, nous autorisons par la présente : l’utilisation temporaire de la piscine publique suivante

..................................................... : Nom de la piscine 🔹 ..................................................... : Localisation 🔹 Type d’activité : ☐ Entraînement ☐ Tournoi ☐ Activité récréative ☐ Formation 🔹 ............ : Nombre de participants 🔹 Tranche d’âge : ☐ Enfants ☐ Adolescents ☐ Adultes ☐ Mixte 🔹 Période autorisée : du ___ / ___ / 2025 au ___ / ___ / 2025 🔹 ............ Horaire : de ............ à 🔹

: Conditions 🔹

Respect des règles de sécurité et d’hygiène - Présence d’encadreurs qualifiés (entraîneur, maître-nageur...) - Ne pas dépasser la capacité d’accueil - Fourniture d’une attestation d’assurance collective (si disponible) - Interdiction d’utilisation en dehors des horaires autorisés -

: Validation 🔹

Cette autorisation est accordée à titre temporaire et peut être retirée en cas de non-respect des .conditions

..................................................... : Fait à Le : ___ / ___ / 2025 Directeur de la Jeunesse et des Sports Cachet officiel Signature