Demande de certificat de conformité environnementale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Environnement et des Énergies Renouvelables ___________ : Direction de l’Environnement de la Wilaya Service de contrôle et de certification environnementale

Demande de certificat de conformité environnementale 📘

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale ...................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ............................ : N° de la carte d’identité nationale / Registre de commerce ................................................................. : Adresse complète ........................................ : Téléphone ........................................... : E-mail

: Demande à bénéficier d’un **certificat de conformité environnementale** pour ..................................................... : Intitulé du projet / de l’installation - .......... : Type d’activité : ☐ Industrielle ☐ Agricole ☐ Commerciale ☐ Énergétique ☐ Autre - ___________ Localisation : Wilaya ___________ / Commune ___________ / Zone - Superficie du site : .......... m² / hectares - ___Date de mise en service : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : °Autorisation environnementale préalable n -

: Documents techniques joints Étude d’impact environnemental validée ☐ Rapport de suivi environnemental ☐ Fiche technique de l’installation ☐ Attestation de mise en conformité (si applicable) ☐ Photos / plans du site ☐ Avis technique des services compétents ☐ ..................................................... : Autres ☐

,Je certifie que l’installation respecte les normes environnementales en vigueur : et je m’engage à Maintenir les dispositifs de contrôle et de sécurité ☐ Assurer le suivi environnemental périodique ☐ Collaborer avec les autorités pour les inspections et vérifications ☐ Fournir tout complément d’information demandé ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature du demandeur Cachet de l’établissement / du projet (le cas échéant)