Demande de certificat de famille pour dépôt de dossier administratif

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande de certificat de famille

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Demande la délivrance d’un certificat de famille récent, en vue de son dépôt dans un dossier : administratif relatif à Dossier de logement ☐ Dossier de sécurité sociale ☐ Dossier scolaire ou universitaire ☐ Dossier administratif général ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Informations complémentaires

Marié(e) ☐ Célibataire ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Enfants enregistrés à l’état civil ☐ Aucun changement dans la situation familiale depuis le dernier certificat ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Copie de l’acte de mariage (si disponible) ☑ Copies des actes de naissance des enfants (si disponibles) ☑

.Je sollicite la délivrance d’un certificat de famille conforme et valable à usage administratif

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature