Attestation de départ définitif du territoire national

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités locales et de l’Aménagement du territoire Direction des étrangers et de la régulation migratoire / État civil ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

......................... : N° de l’attestation 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹

: Les services compétents certifient que

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° d’identification nationale / passeport - ..................................................... : Ancienne adresse en Algérie - ___Date de départ définitif : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Destination - Motif du départ : ☐ Travail ☐ Études ☐ Regroupement familial ☐ - ..................................................... : Autres

: Son départ définitif a été enregistré dans nos registres sur la base des documents suivants

Billet de voyage définitif ☐ Déclaration douanière de sortie ☐ Certificat de radiation de la commune / du consulat ☐ ..................................................... : Autres ☐

La présente attestation est délivrée pour servir et valoir ce que de droit, sans portée administrative .contestable

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Agent chargé : ..................................................... Signature et cachet