طلب تأشيرة صحافة

ية ـؤون الخارجــ وزارة الشـ المركز MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES Poste: اللقب Nom اسم آخر Pseudonyme تاريخ و مكان الميلاد Date et lieu de naissance .... / ....... / الجنسية الحالية Nationalité actuelle العنوان الشخصي صـ الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشـ REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE DEMANDE DE VISA DE PRESSE Adresse personnelle رقم الهاتف N° de téléphone Nature du document de voyage جواز سفر عادي Passeport ordinaire(*) رقم طبيعة وثيقة السفر وثيقة أخرى الصادر بتاريخ Autres documents(*) Numéro رقم البطاقة المهنية N° de la carte professionnelle العنوان المهني Adresse professionnelle Pour la presse écrite préciser فترة Périodicité تاريخ أخر إقامة بالجزائر Délivré le / الصادر في Délivré par. Date de votre dernier séjour en Algérie Pour l'organisation de votre séjour prière préciser 1/ Thème du reportage 2/ Déplacements souhaités à travers le territoire national الاسم Prénom(s) الجنسية الأصلية Nationalité d'origine (توضيح) (préciser lequel) الممثل أو المراسل تاريخ الدخول البلد Pays Date d'entrée /......... ......... ينتهي في Expire le ..... Représentant ou correspondant de النشـ Diffusion | 3/ Rencontres souhaitées avec les responsables de l'état ou autres للصحافة المكتوبة وضح لتنظيم إقامتكم الرجاء توضيح 1 موضوع الشريط صورة Photographie خاص بالإدارة Réservé à l'administration لب رقم الط N° de Demande تاريخ الإيداع Date de réception عدد مرات الدخول المرخصة Nbre d'entrées autorisées مدة الإقامة Durée de séjour الضريبة المستحقة Taxe رقم التأشيرة N° de Visa صلاحية التأشيرة Validité du Visa من / Du إلى / Au وطني 2 التنقلات المرجوة عبر التراب 3 اللقاءات المرجوة مع مسئولي الدولة أو غير لتزم بمغادرة الإقليم بعد انقضاء أجل التأشيرة التي ستمنح لي و بعدم قبول أي عمل مأجور أو غير مأجور خلال إقامتي، و بعدم الإقامة بصفة نهائية Je m'engage à quitter le territoire Algérien dès l'expiration du visa qui me sera éventuellement accordé, ceci en n'acceptant aucun emploi rémunéré durant mon séjour. Ma signature engage ma responsabilité et m'expose, en sus de poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voire refuser tous visa à l'avenir هام تملئ جميع الخانات بحروف واضحة، في حالة خطأ أو عدم ملئ بعض الخانات لن يرد عن طلبكم. (*) ضع علامة × في الجواب المختار التاريخ، و إمضاء المعني (صاحب الطلب) IMPORTANT: Toutes les rubriques doivent être complétées en MAJUSCULE. En cas d'erreurs ou d'omission il ne pourra être donné suite à votre demande (*) Mettre une croix dans la rubrique correspondant à votre réponse DATE ET SIGNATURE DU DEMANDEUR رئيس المركز الإمضاء و الختم) Le chef de poste (Signature et cachet) MAE-AC 46