طلب فتح لجنة طبية استثنائية
نموذج عربي رسمي بعنوان «طلب فتح لجنة طبية استثنائية»، صادر عن وزارة الصحة ومديرية النشاط الاجتماعي والتضامن في الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية، وموجّه إلى الأشخاص الراغبين في تقديم طلب عاجل لبرمجة جلسة طبية استثنائية، وإلى الجهات المختصة بدراسة الملفات الصحية. يتيح النموذج تسجيل بيانات مقدم الطلب، بما في ذلك الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، رقم بطاقة التعريف الوطنية، رقم الضمان الاجتماعي عند توفره، العنوان الكامل، رقم الهاتف والبريد الإلكتروني الاختياري. كما يتضمن قسماً خاصاً ببيانات الملف الطبي، مثل رقم الملف، نوع الحالة الصحية مع خيارات المرض المزمن أو الإعاقة أو الإصابة المهنية أو حالة أخرى، وتاريخ آخر دراسة للملف والجهة التي سبق أن درسته، سواء كانت لجنة طبية ولائية أو جهوية. ويعرض النموذج أسباب طلب اللجنة الاستثنائية، ومنها حالة صحية حرجة أو مستجدة، أو طعن مستعجل في قرار سابق، أو التأخر في دراسة الملف، أو طلب إداري عاجل يتعلق بمنحة أو بطاقة أو توجيه، مع خانة لحالات أخرى. ويحدد كذلك الوثائق المرفقة المحتملة، مثل التقارير الطبية الحديثة، والشهادة الطبية الداعمة، ونسخة القرار السابق، والمراسلة الإدارية. وينتهي بصيغة طلب برمجة جلسة طبية استثنائية في أقرب الآجال، مع خانات مكان وتاريخ التحرير، والختم الرسمي، والإمضاء.
idara
الرافع
الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الصحة مديرية النشاط االجتماعي والتضامن طلب فتح لجنة طبية استثنائية 🔹 بيانات مقدم الطلب: -االسم واللقب...........…
