نموذج استمارة

Formulaire de demande d’échéancier de paiement

Agence Régionale :......................................................................................:‫الوكالة الجهوية‬ N°Employeur :…….……………….………….………..…………………………………..:‫رقم المستخدم‬ Raison Sociale : ……………….………………………………………………............ :‫اإلسم اإلجتماعي‬ Adresse :................................................................................................................ :‫العنوان‬ ………….……..……………………………………………………………………. N° Téléphone : ………..……...……..…………………………………………………....…:‫رقم الهاتف‬ N° compte Bancaire/CCP .............................................. .............:‫البريدي الجاري‬/‫رقم الحساب البنكي‬ Motif de la demande d’échéancier ‫أسباب طلب جدولة الديون‬

Difficulté financière : ‫صعوبات مالية‬ Raison économique : ‫أسباب إقتصادية‬ Difficulté personnelle : ‫أسباب شخصية‬ Autre :............................................................................................ ‫أسباب أخرى‬ . Montant global de l’échéancier :....................................................................... :‫المبلغ اإلجمالي للدين‬ Périodes concernées par l’échéancier de ...................................:‫الفترات المعنية بالجدولة‬ paiement : .................................................................................................................................................... Durée de l’échéancier sollicitée:........................................................................ :‫مدة التقسيط المطلوبة‬ Pièces Justificatives : :‫الوثائق المبررة‬ . ‫؛‬.................................................................................................................................... - ‫؛‬..................................................................................................................................... - ‫إمضاء وختم المستخدم‬

Cachet et Signature de l’employeur

ER01.PR03.R04 V1-16/06/2020