تصريح شرفي بعدم التوظيف في أي إدارة عمومية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية ‪ /‬الهيئة املعنية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح رشفي بعدم التوظيف في أي إدارة عمومية‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح رشفًي ا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين ال أعمل حالًي ا في أي إدارة أو مؤسسة عمومية‪ ،‬وال أشغل أي منصب دائم أو مؤقت في الوظيفة العمومية‪ ،‬إلى‬ ‫غاية تاريخ هذا الترصيح‪.‬‬

‫☐ ألزتم بإعالم الجهات املختصة في حال حصولي على منصب الحًق ا‬ ‫☐ ُأقّد م هذا الترصيح ألغراض إدارية فقط‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات الواردة فيه‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬