بطاقة طلب انتداب مؤقت

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫القطاع‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية ‪ /‬املؤسسة األصلية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة املوارد البرشية‬

‫بطاقة طلب انتداب مؤقت‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املوظف‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم االستداللي ‪ /‬رقم التأجري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التوظيف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مقر العمل الحالي‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات االنتداب املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬الجهة أو املؤسسة املطلوبة لالنتداب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املصلحة أو القسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مدة االنتداب املطلوبة‪ ☐ :‬شهر ☐ ‪ 3‬أشهر ☐ ‪ 6‬أشهر ☐ سنة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية االنتداب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب االنتداب‪:‬‬ ‫☐ أسباب صحية‬ ‫☐ أسباب اجتماعية أو عائلية‬ ‫☐ طلب إداري أو تنظيمي‬ ‫☐ تكليف مؤقت بمهمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬توقيع املعين‪**:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .5‬رأي اإلدارة األصلية‪**:‬‬

‫☐ موافق ☐ غري موافق ☐ يحتاج دراسة‬ ‫مالحظات‪................................................................................. :‬‬

‫توقيع املدير ‪ /‬املسؤول اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬