محضر تسليم واستلام معدات تقنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫محرض تسليم واستالم معدات تقنية‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التحرير‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان التحرير‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬األطراف املعنية‪**:‬‬ ‫‪ -‬املسِّل م‪ :‬االسم واللقب ‪( .....................................................‬الوظيفة ‪ /‬املصلحة)‬ ‫‪ -‬املستِل م‪ :‬االسم واللقب ‪( .....................................................‬الوظيفة ‪ /‬املصلحة)‬

‫**‪ .2‬تفاصيل املعدات املسَّل مة‪**:‬‬ ‫| رقم | وصف املعدة | الرقم التسلسلي | الكمية | الحالة عند التسليم | املالحظات |‬ ‫|‪|------------|--------------------|--------|----------------|-------------|-----‬‬ ‫|‬ ‫| ☐ جديدة ☐ مستعملة |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‪| 1‬‬ ‫|‬ ‫| ☐ جديدة ☐ مستعملة |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‪| 2‬‬ ‫|‬ ‫| ☐ جديدة ☐ مستعملة |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‪| 3‬‬

‫**‪ .3‬الترصيحات‪**:‬‬ ‫‪ -‬يرصح املسِّلم أنه سّل م املعدات املذكورة أعاله كاملة وبالحالة املبينة‪.‬‬ ‫‪ -‬يرصح املستِل م أنه استلم املعدات ويتحمل مسؤولية املحافظة عليها واستعمالها في اإلطار القانوني‪.‬‬

‫**‪ .4‬املالحظات‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬املسِّل م‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫‪ -‬املستِل م‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫‪ -‬الشهود (إن ُو جدوا)‪( ..................................................... :‬إمضاءات)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬