طلب وصول إلى الملكية الزراعية العقارية للبحث

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية ‪ /‬وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب وصول إلى امللكية الزراعية‪/‬العقارية للبحث‬

‫إلى السيد‪/‬رئيس املجلس الشعيب البلدي ‪ /‬مديرية الفالحة ‪ /‬مالك األرض‬

‫املوضوع‪ :‬طلب ترخيص بالوصول إلى امللكية الزراعية‪/‬العقارية للبحث‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على إذن يسمح لي‪/‬لفريقي البحيث بالولوج إلى امللكية‬ ‫املوضحة أدناه‪ ،‬وذلك للقيام بأعمال بحثية‪/‬دراسات علمية‪:‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬باحث ☐ طالب دكتوراه ☐ مؤسسة بحثية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املؤسسة‪/‬الجامعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات عن امللكية‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع امللكية‪ ☐ :‬زراعية ☐ عقارية‬ ‫‪ -‬املوقع‪ :‬الوالية ‪ / ..........‬البلدية ‪ / ..........‬العنوان ‪..........‬‬ ‫‪ -‬املساحة‪ .......... :‬هكتار ‪ /‬م‪²‬‬ ‫‪ -‬املالك‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من البحث‪**:‬‬ ‫‪ -‬طبيعة البحث‪ ☐ :‬جيولوجي ☐ زراعي ☐ بييئ ☐ عمراني ☐ آخر‬ ‫‪ -‬مدة البحث امليداني‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬األنشطة املزمع القيام بها‪( :‬رفع عينات‪ ،‬قياسات‪ ،‬تصوير‪ ،‬خرائط‪.)...‬‬

‫**‪ .4‬التعهدات‪**:‬‬ ‫‪ -‬االلزتام بعدم إلحاق أي رضر باملمتلكات أو املزروعات‪.‬‬ ‫‪ -‬احرتام القوانني واألنظمة املعمول بها‪.‬‬ ‫‪ -‬تقديم نسخة من نتائج البحث للجهة املالكة‪/‬السلطات عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم واللقب‪/‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‪________________ :‬‬