طلب تغيير العداد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز‬

‫طلب تغيري العداد‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪..................................................... /‬‬ ‫(مدير الوكالة ‪ /‬مدير املصلحة)‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تغيري العداد‬

‫ليطيب لي أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد تغيري العداد الخاص بي‪ ،‬وذلك لألسباب التالية‪:‬‬ ‫☐ عطل تقين‬ ‫☐ تلف العداد‬ ‫☐ قدم العداد وعدم دقته‬ ‫☐ رغبة في تركيب عداد ذكي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املشرتك‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬العقد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات العداد الحالي‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع العداد‪ ☐ :‬كهرباء ☐ غاز‬ ‫‪ -‬الرقم التسلسلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القدرة ‪ /‬السعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬حالة العداد‪ ☐ :‬يعمل ☐ متوقف ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من آخر فاتورة‬ ‫☐ تقرير تقين (إن ُو جد)‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بتسديد جميع املستحقات املرتتبة‪،‬‬ ‫وألزتم بعدم التالعب بالعداد الجديد واملحافظة عليه‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**‪ .5‬قرار املؤسسة‪**:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬