طلب تصريح حفر استكشافي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫الوكالة الوطنية للنشاطات املنجمية ‪ /‬املحروقات‬

‫طلب ترصيح حفر استكشافي‬

‫إلى السيد‪/‬مدير ‪.....................................................‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب ترصيح حفر استكشافي‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على ترصيح للقيام بأعمال الحفر االستكشافي في‬ ‫املنطقة التالية‪:‬‬

‫‪ .1‬معلومات عن مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬السجل التجاري‪ :‬رقم ‪ ..........‬بتاريخ ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬معلومات عن املرشوع‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬جيولوجي ☐ منجمي ☐ برتولي‬ ‫‪ -‬املوقع‪ :‬الوالية ‪ / ..........‬البلدية ‪..........‬‬ ‫‪ -‬اإلحداثيات الجغرافية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة‪ .......... :‬كم‪²‬‬ ‫‪ -‬مدة األشغال املقرتحة‪ .......... :‬شهر‪/‬سنة‬

‫‪ .3‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ النظام األسايس للمؤسسة‬ ‫☐ دراسة تقنية أولية (برنامج الحفر‪ ،‬املعدات‪ ،‬املوارد البرشية)‬ ‫☐ تقرير تقييم األثر البييئ (‪ )EIE‬أو خطة التسيري البييئ (‪)EMP‬‬ ‫☐ شهادة التأمني ضد املخاطر‬

‫‪ .4‬الترصيح‪:‬‬ ‫أتعهد باحرتام القوانني والترشيعات املعمول بها‪ ،‬واملحافظة على البيئة والسالمة أثناء تنفيذ األشغال‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم واللقب‪/‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‪________________ :‬‬