طلب تركيب قنينة غاز منزلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز ‪ /‬الوكالة املحلية‬

‫طلب تركيب قنينة غاز مزنلي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ق‪.‬غ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪..................................................... /‬‬ ‫(مدير الوكالة ‪ /‬رئيس املصلحة)‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تركيب قنينة غاز مزنلي‬

‫ليطيب لي أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد االستفادة من خدمة تركيب قنينة غاز مزنلي (بوتان‪/‬بروبان)‬ ‫بالعقار املوضح أدناه‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات العقار‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع العقار‪ ☐ :‬مزنل فردي ☐ شقة ☐ محل تجاري صغري‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية‪ ☐ :‬ملكية ☐ إيجار‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع القنينة‪ ☐ :‬بوتان ☐ بروبان‬ ‫‪ -‬عدد القنينات املطلوبة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬مكان الرتكيب‪ ☐ :‬املطبخ ☐ الفناء ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من عقد امللكية أو عقد اإليجار‬ ‫☐ آخر فاتورة (كهرباء‪/‬ماء) إلثبات السكن‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باحرتام رشوط السالمة الخاصة باستعمال قنينات الغاز‪،‬‬ ‫وعدم التالعب بالرتكيب أو نقله دون إرشاف تقين‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬

‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**‪ .6‬قرار املؤسسة‪**:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬