طلب إعادة تشغيل الخدمة بعد انقطاع بسبب عدم أداء

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫طلب إعادة تشغيل الخدمة‬ ‫بعد انقطاع بسبب عدم أداء املستحقات‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪..................................................... /‬‬ ‫(مدير الوكالة ‪ /‬مدير املصلحة)‬

‫املوضوع‪ :‬طلب إعادة تشغيل الخدمة بعد انقطاع‬

‫ليطيب لي أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد إعادة تشغيل الخدمة الخاصة بي‪ ،‬واليت تم توقيفها بسبب عدم‬ ‫أداء املستحقات‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املشرتك‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬العقد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة‪**:‬‬ ‫☐ كهرباء‬ ‫☐ غاز‬ ‫☐ ماء‬ ‫☐ هاتف ‪ /‬إنرتنت‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل التسوية‪**:‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املسدد‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬تاريخ التسديد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم الوصل ‪ /‬املرجع‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بتسديد جميع املستحقات املستقبلية في آجالها القانونية‪،‬‬ ‫وأطلب من سيادتكم إعادة تشغيل الخدمة في أقرب وقت ممكن‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**‪ .5‬قرار املؤسسة‪**:‬‬ ‫☐ تمت إعادة التشغيل‬ ‫☐ مرفوض (السبب‪)..................................................... :‬‬ ‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬