تصريح بحادث عمل في منشأة طاقوية أو منجمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫(املديرية‪/‬املؤسسة املعنية)‬

‫ترصيح بحادث عمل‬ ‫في منشأة طاقوية أو منجمية‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ح‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التبليغ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وقت الحادث‪___ : ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط‪ ☐ :‬طاقوي ☐ منجمي‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املمثل القانوني‪/‬املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات العامل‪/‬املترضر‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التأمني االجتماعي‪.......... :‬‬

‫‪ .3‬تفاصيل الحادث‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ووقت وقوع الحادث‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪___ : ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الحادث داخل املنشأة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة الحادث‪ ☐ :‬سقوط ☐ انفجار ☐ ترسب ☐ صعقة كهربائية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للظروف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬األرضار الجسدية‪/‬املادية‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬التدابري املتخذة‪:‬‬ ‫☐ إسعاف فوري‬ ‫☐ نقل إلى املستشفى‬ ‫☐ إيقاف النشاط مؤقتًا‬ ‫☐ إخطار الحماية املدنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املسؤول املبارش‪/‬املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬