تصريح بتغيير خزان أو مضخة في محطة توزيع

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية الطاقة لوالية‪............................ :‬‬

‫ترصيح بتغيري خزان أو مضخة‬ ‫في محطة توزيع الوقود‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬م‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات صاحب املحطة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي (رشكة‪/‬مؤسسة)‬ ‫‪ -‬رقم الرخصة‪ / .......... :‬صادرة بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املحطة‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة‪ .......... :‬م‪²‬‬ ‫‪ -‬عدد املضخات الحالية‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد الخزانات الحالية‪.......... :‬‬

‫‪ .3‬موضوع الترصيح‪:‬‬ ‫☐ تغيري خزان بسعة‪ .......... :‬لرت‬ ‫☐ تغيري مضخة عدد‪.......... :‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬أسباب التغيري‪:‬‬ ‫☐ اهرتاء‪/‬قدم التجهزي‬ ‫☐ عدم املطابقة للمعايري‬ ‫☐ زيادة القدرة االستيعابية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من رخصة استغالل املحطة‬ ‫☐ تقرير تقين عن وضعية التجهزي املراد تغيريه‬ ‫☐ شهادة مطابقة للتجهزي الجديد‬ ‫☐ موافقة مبدئية من الحماية املدنية (السالمة)‬

‫‪ .6‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم بعدم تشغيل التجهزي الجديد إال بعد معاينة وموافقة املصالح املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب املحطة‪/‬املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬