تصريح ببدء او توقف نشاط استغلال منجمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية املناجم لوالية‪............................ :‬‬

‫ترصيح ببدء ‪ /‬توقف‬ ‫نشاط استغالل منجمي‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات صاحب الرخصة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي (رشكة‪/‬تعاونية)‬ ‫‪ -‬رقم الرخصة‪ / .......... :‬صادرة بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املوقع‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع الجغرافي (الوالية‪/‬البلدية‪/‬املكان)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬منجم صغري ☐ مقطع حجارة‪/‬رمال‪/‬طني ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫‪ .3‬موضوع الترصيح‪:‬‬ ‫☐ بدء النشاط ابتداًء من تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ توقف النشاط ابتداًء من تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ سبب التوقف (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من رخصة االستغالل‬ ‫☐ تقرير تقين‪/‬بييئ مخترص (إن ُو جد)‬

‫‪ .5‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم بإعالم مصالح املناجم بأي تغيري يطرأ على النشاط وفق القوانني املعمول‬ ‫بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب الرخصة‪/‬املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬