استمارة قراءة عداد محضر قراءة دوري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة ‪.....................................................‬‬ ‫رشكة توزيع ‪...............................................‬‬

‫استمارة قراءة عداد ‪ /‬محرض قراءة دوري‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ع‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ القراءة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وقت القراءة‪.......... :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املشرتك‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املشرتك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم العداد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة‪ ☐ :‬كهرباء ☐ غاز ☐ مياه‬

‫‪ .2‬بيانات القراءة‪:‬‬ ‫‪ -‬القراءة السابقة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬القراءة الحالية‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬االستهالك خالل الفرتة‪ .......... :‬وحدة (ك‪.‬و‪.‬س ‪ /‬م‪ / ³‬لرت)‬ ‫‪ -‬مالحظات تقنية‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬حالة العداد‪:‬‬ ‫☐ سليم ☐ عطل جزئي ☐ عطل كلي ☐ يحتاج إلى صيانة‬

‫‪ .4‬مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم القارئ‪/‬العون‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫ممثل املؤسسة‪..................................................... :‬‬