استمارة فحص دوري لأجهزة الوقاية والسلامة الصناعية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫(املؤسسة‪/‬املديرية املعنية)‬

‫استمارة فحص دوري‬ ‫ألجهزة الوقاية والسالمة الصناعية‬

‫املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الفريق املكلف‪..................................................... :‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫| العدد الكلي | العدد املفحوص | الحالة (صالحة‪/‬غري صالحة) | املالحظات‪/‬األعطال | اإلجراء‬ ‫| الجهاز‪/‬املعدة‬ ‫املتخذ |‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| طفايات الحريق‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| أجهزة إنذار الحريق‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| نظام الرش اآللي‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| أجهزة كشف الغاز‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| صناديق اإلسعافات األولية |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| معدات الحماية الفردية |‬ ‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫الخالصة‪...................................................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املسؤول عن السالمة‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬