استمارة فتح حساب غاز منزلي (طلب توصيل الغاز الشبكي)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز‬

‫استمارة فتح حساب غاز مزنلي‬ ‫(طلب توصيل الغاز الشبكي)‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬غ‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات العقار‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع العقار‪ ☐ :‬مزنل فردي ☐ شقة ☐ فيال ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم القطعة ‪ /‬القسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية‪ ☐ :‬ملكية ☐ إيجار ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع التوصيل‪ ☐ :‬جديد ☐ إعادة توصيل‬ ‫‪ -‬االستعمال‪ ☐ :‬مزنلي ☐ تجاري صغري‬ ‫‪ -‬االستهالك التقديري (م‪/³‬سنة)‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من عقد امللكية أو عقد اإليجار‬ ‫☐ مخطط املوقع (‪)Plan de situation‬‬ ‫☐ شهادة املطابقة لشبكة الغاز الداخلية (إن ُو جدت)‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بدفع تكاليف التوصيل واالستهالك وفًق ا للتعريفة املعمول بها‪،‬‬ ‫واحرتام رشوط وأحكام رشكة التوزيع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**‪ .6‬قرار الرشكة‪**:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬

‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬