استمارة طلب نقل مواد بترولية بين الولايات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية الطاقة لوالية‪............................ :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص‬ ‫نقل مواد برتولية بني الواليات‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي (رشكة‪/‬مؤسسة)‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪/‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املواد البرتولية‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع املادة‪ ☐ :‬بزنين ☐ مازوت ☐ ‪ ☐ GPL‬زيوت ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الكمية املراد نقلها‪ .......... :‬لرت ‪ /‬طن‬ ‫‪ -‬مصدر املادة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوجهة (الوالية‪/‬البلدية)‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬بيانات وسيلة النقل‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬شاحنة صهريج ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سعة الصهريج‪ .......... :‬لرت‬ ‫‪ -‬شهادة املطابقة‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‪/‬بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ رخصة استغالل أو عقد تزويد باملادة البرتولية‬ ‫☐ بطاقة تقنية للمركبة ‪ +‬شهادة املطابقة‬ ‫☐ شهادة تأمني سارية املفعول‬ ‫☐ رخصة السياقة الخاصة بالسائق‬

‫‪ .5‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني واألنظمة املتعلقة بنقل املواد البرتولية‪ ،‬خصوًص ا رشوط‬ ‫السالمة والبيئة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب الطلب‪/‬املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬