استمارة طلب منح رخصة وطنية للطاقة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫الهيئة الوطنية لتنظيم الطاقة‬

‫استمارة طلب منح رخصة وطنية للطاقة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬معلومات عن مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬السجل التجاري‪ :‬رقم ‪ ..........‬بتاريخ ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬نوع النشاط الطاقوي املطلوب‪:‬‬ ‫☐ إنتاج الكهرباء‬ ‫☐ توزيع الكهرباء‬ ‫☐ نقل الكهرباء‬ ‫☐ إنتاج الغاز‬ ‫☐ توزيع الغاز‬ ‫☐ الطاقات املتجددة (☐ شمسية ☐ رياح ☐ أخرى)‬ ‫☐ نشاط آخر‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬تفاصيل املرشوع‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع‪ :‬الوالية ‪ / ..........‬البلدية ‪..........‬‬ ‫‪ -‬القدرة‪/‬الطاقة اإلنتاجية‪ .......... :‬ميغاواط ‪ /‬م‪ / ³‬طن‬ ‫‪ -‬التكنولوجيا املستعملة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مدة اإلنجاز‪ .......... :‬شهر‪/‬سنة‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ النظام األسايس للمؤسسة‬ ‫☐ دراسة جدوى تقنية واقتصادية‬ ‫☐ تقرير تقييم األثر البييئ (‪)EIE‬‬ ‫☐ خطة السالمة والصحة املهنية‬ ‫☐ شهادة التأمني ضد املخاطر‬ ‫☐ مخطط تقين للمرشوع‬

‫‪ .5‬الترصيح‪:‬‬ ‫أتعهد باحرتام القوانني والترشيعات الوطنية املتعلقة بالطاقة‪ ،‬وضمان تطبيق معايري السالمة والبيئة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‪________________ :‬‬