استمارة طلب ترخيص إنشاء محطة وقود

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية الطاقة لوالية‪............................ :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص‬ ‫إنشاء محطة وقود‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي (رشكة‪/‬مؤسسة)‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪/‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املمثل القانوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املرشوع‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع الجغرافي (الوالية‪/‬البلدية‪/‬املكان)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة املخصصة‪ .......... :‬م‪²‬‬ ‫‪ -‬نوع املحروقات املوزعة‪ ☐ :‬بزنين ☐ مازوت ☐ ‪ ☐ GPL‬أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الطاقة االستيعابية للخزانات‪ .......... :‬لرت‬ ‫‪ -‬عدد املضخات‪.......... :‬‬

‫‪ .3‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‪/‬بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ملكية أو عقد إيجار األرض‬ ‫☐ مخطط هنديس للمرشوع (‪)Plan d’aménagement‬‬ ‫☐ دراسة جدوى اقتصادية‬ ‫☐ دراسة أثر بييئ وموافقة مديرية البيئة‬ ‫☐ شهادة من مصالح الحماية املدنية حول مطابقة رشوط السالمة‬

‫‪ .4‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني واألنظمة املتعلقة بإنشاء واستغالل محطات الوقود‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب الطلب‪/‬املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬