استمارة طلب تدريب تطبيقي في مجال الطاقة والمناجم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫(املؤسسة‪/‬املديرية املستقِبلة)‬

‫استمارة طلب تدريب تطبيقي‬ ‫في مجال الطاقة واملناجم‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ط ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات الطالب‪/‬املرتشح‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املؤسسة التعليمية‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪/‬السنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬األستاذ‪/‬املرشف البيداغوجي‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬بيانات التدريب‪:‬‬ ‫‪ -‬الجهة املستقِبلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القطاع‪ ☐ :‬الطاقة ☐ املناجم ☐ الطاقات املتجددة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املدة املطلوبة‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬موضوع التدريب (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الطالب‬ ‫☐ رسالة تقديم من املؤسسة التعليمية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬

‫‪ .5‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألتمس من مصالحكم الكريمة املوافقة على منحي فرصة تدريب تطبيقي في مجال‬ ‫الطاقة واملناجم‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب الطلب‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬