استمارة طلب تحويل رخصة منجم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية املناجم لوالية‪............................ :‬‬

‫استمارة طلب تحويل رخصة منجم‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات صاحب الرخصة (املتنازل)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي (رشكة‪/‬تعاونية)‬ ‫‪ -‬رقم الرخصة‪ / .......... :‬صادرة بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات الشخص‪/‬الجهة املتنازل لها‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪/‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬بيانات املنجم‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع الجغرافي (الوالية‪/‬البلدية‪/‬املكان)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املادة املستغلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة‪ .......... :‬هكتار‬

‫‪ .4‬أسباب التحويل‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫‪ .5‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من رخصة االستغالل األصلية‬ ‫☐ اتفاقية التنازل بني الطرفني (موقعة ومصادق عليها)‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو بطاقة التعريف للطرف الجديد‬ ‫☐ شهادة تسديد الرسوم والرضائب املستحقة‬ ‫☐ تقرير تقين عن حالة النشاط‬

‫‪ .6‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني واألنظمة املتعلقة بالنشاط املنجمي‪ ،‬وأطلب‬ ‫من مصالحكم املوقرة املوافقة على تحويل الرخصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املتنازل‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫املتنازل له‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬