استمارة طلب تجديد رخصة محطة وقود

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية الطاقة لوالية‪............................ :‬‬

‫استمارة طلب تجديد‬ ‫رخصة محطة وقود‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات صاحب الرخصة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي (رشكة‪/‬مؤسسة)‬ ‫‪ -‬رقم الرخصة السابقة‪ / .......... :‬صادرة بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املمثل القانوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املحطة‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع الجغرافي (الوالية‪/‬البلدية‪/‬املكان)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة‪ .......... :‬م‪²‬‬ ‫‪ -‬أنواع الوقود املوزعة‪ ☐ :‬بزنين ☐ مازوت ☐ ‪ ☐ GPL‬أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الطاقة االستيعابية للخزانات‪ .......... :‬لرت‬ ‫‪ -‬عدد املضخات‪.......... :‬‬

‫‪ .3‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من الرخصة السابقة‬ ‫☐ شهادة مطابقة من مصالح الحماية املدنية (السالمة)‬ ‫☐ شهادة من مديرية البيئة حول احرتام املعايري البيئية‬ ‫☐ شهادة تسديد الرسوم والرضائب‬ ‫☐ تقرير تقين عن حالة التجهزيات‬

‫‪ .4‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألتمس من مصالحكم تجديد رخصة استغالل محطة الوقود املذكورة أعاله‪ ،‬مع‬ ‫الزتامي باحرتام القوانني واألنظمة املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب الطلب‪/‬املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬