استمارة طلب اعتماد موزّع مواد بترولية أو زيوت محركات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية الطاقة لوالية‪............................ :‬‬

‫استمارة طلب اعتماد‬ ‫موّز ع مواد برتولية أو زيوت محركات‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي (رشكة‪/‬مؤسسة)‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪/‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املمثل القانوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬مجال النشاط املطلوب‪:‬‬ ‫☐ توزيع مواد برتولية (بزنين‪ ،‬مازوت‪)GPL ،‬‬ ‫☐ توزيع زيوت محركات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬اإلمكانيات اللوجستية‪:‬‬ ‫‪ -‬عدد الشاحنات‪/‬وسائل النقل‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬سعة التخزين املتوفرة‪ .......... :‬لرت‬ ‫‪ -‬نقاط التوزيع أو املستودعات‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة الجباية والضمان االجتماعي‬ ‫☐ شهادة املطابقة للمستودعات ووسائل النقل (السالمة)‬ ‫☐ عقد الزتويد باملواد البرتولية أو الزيوت من مصدر معتمد‬ ‫☐ شهادة تأمني سارية املفعول‬

‫‪ .5‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني واألنظمة املتعلقة بتوزيع املواد البرتولية والزيوت‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب الطلب‪/‬املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬