استمارة طلب اعتماد مؤسسة خدمات منجمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية املناجم لوالية‪............................ :‬‬

‫استمارة طلب اعتماد‬ ‫مؤسسة خدمات منجمية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬خ‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬رشكة خاصة ☐ مؤسسة عمومية ☐ تعاونية‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪ / .......... :‬تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬مجال الخدمات املنجمية‪:‬‬ ‫☐ الحفر والتنقيب‬ ‫☐ النقل واللوجستيك‬ ‫☐ الصيانة واإلصالح‬ ‫☐ الدراسات الجيولوجية والتقنية‬ ‫☐ توريد املعدات واملواد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬اإلمكانيات البرشية والتقنية‪:‬‬ ‫‪ -‬عدد العمال املؤهلني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬قائمة التجهزيات الرئيسية‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة الجباية والضمان االجتماعي‬ ‫☐ قائمة الوسائل البرشية والتقنية‬ ‫☐ شهادات خربة أو مراجع مشاريع سابقة (إن ُو جدت)‬

‫‪ .5‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني واألنظمة املتعلقة بالنشاط املنجمي والخدمات املرتبطة به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬