استمارة اعتماد معايير فنية وطنية للمعدات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصناعة واإلنتاج الصيدالني‬ ‫املعهد الجزائري للتقييس (‪)IANOR‬‬

‫استمارة اعتماد معايري فنية وطنية للمعدات‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ف ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬معلومات عن مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬السجل التجاري‪ :‬رقم ‪ ..........‬بتاريخ ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬معلومات عن املعدات‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع املعدة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املرجع‪/‬الطراز‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد املنشأ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االستعمال‪ ☐ :‬صناعي ☐ منجمي ☐ طاقوي ☐ آخر‬ ‫‪ -‬الكمية‪ .......... :‬وحدة‬

‫‪ .3‬املعايري الفنية املطلوبة لالعتماد‪:‬‬ ‫☐ مطابقة للمعايري الوطنية الجزائرية (‪)NA‬‬ ‫☐ مطابقة للمعايري الدولية (‪)ISO/IEC‬‬ ‫☐ مطابقة ملواصفات قطاعية خاصة‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ شهادة املطابقة من املصنع‬ ‫☐ نتائج اختبارات مخربية‬ ‫☐ الكتالوج‪/‬الدليل التقين للمعدة‬ ‫☐ شهادة ضمان الجودة (‪ ISO 9001‬أو ما يعادلها)‬

‫‪ .5‬الترصيح‪:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم بتطبيق املعايري الوطنية الجزائرية في استرياد‪/‬تصنيع‪/‬استعمال املعدات‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‪________________ :‬‬