استمارة إخطار حادث بيئي كبير

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬ ‫املديرية العامة للوقاية البيئية‬

‫استمارة إخطار حادث بييئ كبري‬

‫رقم اإلخطار‪ / .......... :‬ح‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ ووقت اإلخطار‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املبّل غ‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة‪ ☐ :‬مؤسسة ☐ مواطن ☐ سلطة محلية‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬تفاصيل الحادث‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع الحادث‪ ☐ :‬ترسب نفطي ☐ انبعاث غازي ☐ تلوث مائي ☐ انفجار صناعي ☐ آخر‬ ‫‪ -‬مكان الحادث‪ :‬الوالية ‪ / ..........‬البلدية ‪ / ..........‬اإلحداثيات ‪..........‬‬ ‫‪ -‬وقت وقوع الحادث‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املنشأة‪/‬املصدر‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬حجم وخطورة الحادث‪:‬‬ ‫‪ -‬الكمية‪/‬الحجم املقدر‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املناطق املتأثرة‪ ☐ :‬بحرية ☐ نهرية ☐ زراعية ☐ سكنية‬ ‫‪ -‬األخطار املحتملة‪ ☐ :‬صحية ☐ بيئية ☐ اقتصادية‬

‫‪ .4‬التدابري األولية املتخذة‪:‬‬ ‫‪...................................................................................... -‬‬ ‫‪...................................................................................... -‬‬

‫‪ .5‬املساعدة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ تدخل الحماية املدنية‬ ‫☐ دعم تقين‪/‬بييئ‬ ‫☐ معدات خاصة (حواجز‪ ،‬شفط‪ ،‬معالجة)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املبّل غ‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬