فاتورة خدمات صحية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬

‫🔹 رقم الفاتورة‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل الخدمات املقدمة‪:‬‬

‫| التاريخ | الكمية | السعر للوحدة (دج) | املجموع (دج) |‬ ‫| الخدمة الطبية‬ ‫|‪|---------------|---------------------|--------|----------|--------------------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫🔹 املجموع الفرعي‪ ...................... :‬دج‬ ‫🔹 الرسوم (إن ُو جدت)‪ ...................... :‬دج‬ ‫🔹 املبلغ اإلجمالي‪ ...................... :‬دج‬

‫🔹 طريقة الدفع‪ ☐ :‬نقًد ا ☐ شيك ☐ تحويل بنكي ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫🔹 مالحظات‪................................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬