طلب ترخيص لمزاولة مهنة التمريض

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية الصحة لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة التنظيم والتوظيف‬ ‫طلب ترخيص ملزاولة مهنة التمريض‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أترشف بتقديم طليب هذا قصد الحصول على ترخيص رسمي ملزاولة مهنة التمريض‪ ،‬وذلك وفًق ا للترشيع املعمول به‪،‬‬ ‫وأرفق بهذا الطلب الوثائق التالية‪:‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من الشهادة أو الدبلوم‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ شهادة السوابق العدلية (الوثيقة رقم ‪)3‬‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت القدرة على العمل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات إضافية‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع التكوين‪ ☐ :‬شهادة دولة ☐ تكوين خاص ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سنة التخرج‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة املانحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك مزاولة املهنة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى ذكر املؤسسة السابقة‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬