طلب المشاركة في دورة تكوين صحي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة املوارد البرشية ‪ /‬مصلحة التكوين‬ ‫طلب املشاركة في دورة تكوين صحي‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة الحالية‪ ☐ :‬طبيب ☐ ممرض ☐ تقين ☐ إداري ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املصلحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات الدورة التكوينية‪:‬‬ ‫‪ -‬عنوان الدورة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مكان انعقاد الدورة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ البداية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ النهاية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مدة الدورة‪ ...................... :‬يوًم ا‬ ‫‪ -‬نوع املشاركة‪ ☐ :‬حضور فعلي ☐ عن بعد‬ ‫‪ -‬هل سبق لك املشاركة في دورات مشابهة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى ذكرها‪..................................................... :‬‬

‫🔹 دوافع املشاركة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الزتامات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫☐ االلزتام بالحضور الكامل‬ ‫☐ تقديم تقرير بعد نهاية الدورة‬ ‫☐ مشاركة املكتسبات مع الفريق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‬