طلب إعادة دراسة ملف مرض مزمن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن‬ ‫طلب إعادة دراسة ملف مرض مزمن‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات امللف الطيب‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املرض املزمن‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر دراسة للملف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة اليت درست امللف سابًق ا‪ ☐ :‬لجنة طبية والئية ☐ لجنة طبية جهوية‬

‫🔹 أسباب طلب إعادة الدراسة‪:‬‬ ‫☐ ظهور مضاعفات جديدة أو تطور في الحالة الصحية‬ ‫☐ رفض سابق غري مربر‬ ‫☐ نقص في دراسة الوثائق الطبية‬ ‫☐ طلب تجديد املنحة أو بطاقة املرض املزمن‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ تقارير طبية حديثة‬ ‫☐ شهادة طبية داعمة‬ ‫☐ صور أشعة أو تحاليل‬ ‫☐ نسخة من القرار السابق (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 طلب مقدم االستمارة‪:‬‬ ‫أطلب من اللجنة املختصة إعادة دراسة ملفي الطيب املتعلق باملرض املزمن‪ ،‬وأرفق الوثائق اليت تدعم طليب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬