طلب استرجاع اشتراكات مدفوعة بالخطأ

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫طلب اسرتجاع اشرتاكات مدفوعة بالخطأ‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬صاحب عمل ☐ مؤمن له ☐ ممثل قانوني‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في ‪..................................................... :CNAS‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل االشرتاكات املدفوعة بالخطأ‪:‬‬ ‫‪ -‬الفرتة املعنية‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬املبلغ اإلجمالي املدفوع‪ ...................... :‬دج‬ ‫‪ -‬سبب الخطأ‪ ☐ :‬ازدواجية دفع ☐ خطأ في الترصيح ☐ خطأ في رقم الضمان ☐‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الترصيح أو وصل الدفع‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ التصحيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم التصحيح لدى مصالح ‪CNAS‬؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من وصل الدفع‬ ‫☐ نسخة من الترصيح املعين‬ ‫☐ شهادة تصحيح أو مراسلة ‪CNAS‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالح ‪ CNAS‬دراسة هذا الطلب واسرتجاع املبالغ املدفوعة بالخطأ وفًق ا للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬