شهادة شفاء بعد حادث عمل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫شهادة طبية – شفاء بعد حادث عمل‬

‫أنا الدكتور(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬طبيب عام ☐ طبيب مختص ☐ طبيب عمل‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬

‫أشهد أن السيد(ة)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة املستخدمة‪..................................................... :‬‬

‫قد تعرض لحادث عمل بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫ونتج عنه إصابة في‪..................................................... :‬‬ ‫وقد خضع للعالج واملتابعة الطبية الالزمة‪ ،‬وهو اآلن في حالة صحية تسمح له بـ‪:‬‬

‫🔹 العودة إلى العمل ابتداًء من‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 إنهاء فرتة العجز املؤقت‬ ‫🔹 ال توجد مضاعفات تمنع مزاولة النشاط املهين‬

‫مالحظات طبية إضافية (إن ُو جدت)‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حررت هذه الشهادة لرُت فق ضمن ملف الحادث املهين لدى مصالح الضمان االجتماعي أو املؤسسة املستخدمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫إمضاء الطبيب‬