شهادة خلو من الأمراض السارية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الطب العام أو الوقاية‬ ‫شهادة خلو من األمراض السارية‬

‫تشهد املؤسسة الصحية املذكورة أعاله أن‪:‬‬

‫🔹 السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بعد إجراء الفحص الطيب بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تبني أن املعين ال ُيعاني من أي مرض ساري أو معٍد ‪ ،‬وُيعترب في حالة صحية ال تشكل خطًرا على الصحة العامة‪.‬‬

‫🔹 نوع الفحص‪:‬‬ ‫☐ فحص رسيري عام‬ ‫☐ تحاليل مخربية‬ ‫☐ أشعة أو فحص إضافي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حررت هذه الشهادة بطلب من املعين‪ ،‬لُتستعمل عند الحاجة فيما ُخ صصت له‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب أو املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬