شهادة تطعيم ضد الأمراض المعدية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الوقاية والتلقيح‬ ‫شهادة تطعيم ضد األمراض املعدية‬

‫تشهد املؤسسة الصحية املذكورة أعاله أن‪:‬‬

‫🔹 السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 قد تلقى‪/‬تلقت اللقاحات التالية ضد األمراض املعدية‪:‬‬

‫| تاريخ التطعيم | رقم الجرعة | املركز الصحي |‬ ‫| نوع اللقاح‬ ‫|‪|----------------|-------------|----------------|------------------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫🔹 رقم التسجيل الصحي‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حررت هذه الشهادة بطلب من املعين‪ ،‬لُتستعمل عند الحاجة فيما ُخ صصت له‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب أو املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬