شهادة تسجيل في مصلحة الوقاية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الوقاية‬ ‫شهادة تسجيل‬

‫تشهد مصلحة الوقاية باملؤسسة املذكورة أعاله أن‪:‬‬

‫🔹 السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 قد تم تسجيله‪/‬تسجيلها ضمن برامج مصلحة الوقاية بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وذلك في إطار‪:‬‬ ‫☐ برنامج التوعية الصحية‬ ‫☐ متابعة حالة مرضية مزمنة‬ ‫☐ التلقيح الوقائي‬ ‫☐ الفحص الدوري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 رقم التسجيل الداخلي‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ بداية املتابعة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حررت هذه الشهادة بطلب من املعين‪ ،‬لُتستعمل عند الحاجة فيما ُخ صصت له‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬