شهادة تأهيل طبي لذوي الإعاقة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫شهادة تأهيل طيب لذوي اإلعاقة‬

‫رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان اإلصدار‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات اإلعاقة‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلعاقة‪ ☐ :‬جسدية ☐ سمعية ☐ برصية ☐ عقلية ☐ متعددة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب اإلعاقة‪ ☐ :‬خلقية ☐ مكتسبة ☐ مرض مزمن ☐ حادث ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية اإلعاقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نسبة العجز املقّد رة‪% ...................... :‬‬ ‫‪ -‬مدى تأثري اإلعاقة على األداء الوظيفي أو االجتماعي‪:‬‬ ‫☐ خفيفة ☐ متوسطة ☐ شديدة ☐ كلية‬

‫🔹 القرار الطيب‪:‬‬ ‫بعد الفحص والدراسة‪ُ ،‬نقّر أن املعين مؤهل طبًي ا لـ‪:‬‬ ‫☐ االستفادة من برامج إعادة التأهيل الوظيفي‬ ‫☐ اإلدماج املهين أو املدريس‬ ‫☐ الحصول على أجهزة مساعدة مناسبة‬ ‫☐ التوجيه نحو مراكز متخصصة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب ‪ /‬اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬