شهادة العجز الجزئي الدائم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫شهادة طبية – عجز جزئي دائم‬

‫أنا الدكتور(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬طبيب مختص ☐ طبيب عمل ☐ عضو لجنة طبية‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬

‫أشهد أن السيد(ة)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة املستخدمة‪..................................................... :‬‬

‫قد تعرض لـ‪:‬‬ ‫☐ حادث عمل بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ مرض مهين تم تشخيصه بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫وبعد الفحص الطيب والدراسة‪ ،‬تبني أن املعين يعاني من **عجز جزئي دائم** بنسبة‪:‬‬

‫🔹 نسبة العجز‪% ...................... :‬‬ ‫🔹 موضع اإلصابة أو التأثري‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 مدى تأثري العجز على القدرة املهنية‪:‬‬ ‫☐ يمكن مواصلة العمل بنفس املنصب‬ ‫☐ يتطلب تغيري املهام أو التكييف‬ ‫☐ غري قادر على أداء املهام السابقة‬

‫مالحظات طبية إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حررت هذه الشهادة لرُت فق ضمن ملف التعويض أو إعادة التصنيف املهين لدى الجهات املعنية‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫إمضاء الطبيب‬