شهادة إعاقة معترف بها من اللجنة الطبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫اللجنة الطبية املختصة باإلعاقة‬ ‫شهادة إعاقة معرتف بها‬

‫رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان اإلصدار‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات اإلعاقة‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلعاقة‪ ☐ :‬جسدية ☐ سمعية ☐ برصية ☐ عقلية ☐ متعددة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب اإلعاقة‪ ☐ :‬خلقية ☐ مكتسبة ☐ مرض مزمن ☐ حادث ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية اإلعاقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نسبة العجز املقّد رة‪% ...................... :‬‬ ‫‪ -‬مدى تأثري اإلعاقة على األداء الوظيفي أو االجتماعي‪:‬‬ ‫☐ خفيفة ☐ متوسطة ☐ شديدة ☐ كلية‬

‫🔹 القرار الطيب‪:‬‬ ‫☐ اإلعاقة معرتف بها رسمًي ا من طرف اللجنة الطبية‬ ‫☐ مؤهل للحصول على بطاقة معاق‬ ‫☐ مؤهل لالستفادة من أجهزة أو خدمات مساعدة‬ ‫☐ مؤهل للتوجيه املهين أو املدريس‬ ‫☐ يحتاج متابعة طبية دورية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫أعضاء اللجنة الطبية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬

‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاءات‬