شكوى ضد طبيب أو ممرض بسبب الإهمال

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة والسكان وإصالح املستشفيات‬ ‫مديرية الصحة لوالية‪............................ :‬‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬

‫شكوى رسمية‬ ‫ضد طبيب أو ممرض بسبب اإلهمال الطيب‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐( :‬مريض ☐ ولي أمر ☐ مرافق ☐ مواطن)‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫مكان الواقعة‪ ☐( :‬مستشفى ☐ عيادة ☐ مركز صحي بـ ‪)..........‬‬ ‫تاريخ الواقعة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب أو املمرض (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير املؤسسة الصحية ‪ /‬مدير الصحة الوالئي ‪ /‬السيد وزير الصحة‬

‫املوضوع‪ :‬شكوى بخصوص إهمال طيب من طرف طبيب أو ممرض‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم املحرتمة بهذه الشكوى قصد التبليغ عن واقعة إهمال طيب تعرضت لها بتاريخ‪:‬‬ ‫___ ‪ ،___20 / ___ /‬على مستوى‪ ،..................................................... :‬من طرف‬ ‫الطبيب‪/‬املمرض املذكور أعاله‪ ،‬مما تسبب في‪ ☐( :‬تأخر في العالج ☐ تفاقم الحالة الصحية ☐ معاملة غري الئقة ☐‬ ‫رفض تقديم الخدمة ☐ أخرى)‪.‬‬

‫**تفاصيل الشكوى‪**:‬‬ ‫‪ -‬تم التوجه إلى املؤسسة الصحية في إطار إجراء قانوني أو استعجالي‪.‬‬ ‫‪ -‬لم يتم التعامل مع الحالة بالجدية املطلوبة أو وفق الربوتوكول الطيب‪.‬‬ ‫‪ -‬لم يتم تقديم التوضيحات أو االعتذار أو أي متابعة الحقة‪.‬‬

‫إن هذا الترصف ُيعد مخالًف ا ألخالقيات املهنة الطبية‪ ،‬وُيسبب رضًرا جسدًي ا ومعنوًي ا‪ ،‬وُيخل بثقة املواطن في‬ ‫املنظومة الصحية‪.‬‬

‫ألتمس من سيادتكم فتح تحقيق إداري وطيب في املوضوع‪ ،‬واتخاذ اإلجراءات التأديبية الالزمة‪ ،‬وضمان احرتام‬ ‫حقوق املرىض داخل املؤسسات الصحية‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬