شكوى حول رفض تغطية دواء من CNAS أو CASNOS

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية ‪ / CNAS‬الصندوق الوطين للضمان االجتماعي لغري األجراء ‪CASNOS‬‬ ‫مكتب‪..................................................... :‬‬

‫شكوى رسمية‬ ‫بخصوص رفض تغطية دواء من طرف ‪CNAS / CASNOS‬‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم الوطين للضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐( :‬مؤَّم ن ☐ منتسب ☐ ولي أمر ☐ ممثل مؤسسة)‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اسم الدواء‪..................................................... :‬‬ ‫رقم وصفة الطبيب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان اإليداع‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير وكالة ‪ CNAS / CASNOS‬بـ ‪ / ..........‬السيد املدير العام للصندوق ‪ /‬السيد وزير العمل‬

‫املوضوع‪ :‬شكوى بخصوص رفض تغطية دواء رغم استيفاء الرشوط‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم املحرتمة بهذه الشكوى قصد التبليغ عن رفض غري مربر لتغطية دواء موصوف من‬ ‫طرف طبيب مختص‪ ،‬وهو مدرج ضمن قائمة األدوية القابلة للتعويض‪ ،‬حسب ما هو منصوص عليه في التنظيم‬ ‫املعمول به‪.‬‬

‫**تفاصيل الشكوى‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الدواء‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصفة طبية مؤرخة بـ‪ ___20 / ___ / ___ :‬من طرف‬ ‫الطبيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تم تقديم امللف كامًال وفق اإلجراءات القانونية‪.‬‬ ‫‪ -‬لم أتلق أي إشعار رسمي أو مربر قانوني للرفض‪.‬‬ ‫‪ -‬هذا الرفض ُيسبب لي رضرًا صحيًا وماديًا وُيخل بمبدأ اإلنصاف في التغطية االجتماعية‪.‬‬

‫ألتمس من سيادتكم مراجعة امللف‪ ،‬وتقديم توضيح رسمي حول سبب الرفض‪ ،‬أو إعادة دراسة الطلب في إطار‬ ‫احرتام حقوق املؤمن لهم‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬