تقرير عن حالات التسمم الغذائي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية الصحة الوالئية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الوقاية أو االستعجاالت‬ ‫تقرير عن حاالت التسمم الغذائي‬

‫🔹 رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 مكان وقوع الحادثة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 عدد الحاالت املسجلة‪...................... :‬‬ ‫🔹 عدد الحاالت املحولة إلى املستشفى‪...................... :‬‬ ‫🔹 عدد الوفيات (إن ُو جدت)‪...................... :‬‬

‫🔹 الفئة العمرية للمصابني‪:‬‬ ‫☐ مختلط‬ ‫☐ كبار السن (>‪ 40‬سنة)‬ ‫☐ أطفال (<‪ 15‬سنة) ☐ شباب (‪ 40–15‬سنة)‬

‫🔹 مصدر التسمم املحتمل‪:‬‬ ‫☐ غذاء مزنلي ☐ مطعم ☐ عرس أو مناسبة ☐ محل تجاري ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ نوع الغذاء املشكوك فيه‪..................................................... :‬‬

‫🔹 األعراض املسجلة‪:‬‬ ‫☐ غثيان ☐ قيء ☐ إسهال ☐ حمى ☐ آالم بطن ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ مدة ظهور األعراض بعد األكل‪ ...................... :‬ساعة‬

‫🔹 التدخالت الطبية‪:‬‬ ‫☐ إشعار مصالح الرقابة‬ ‫☐ تحاليل مخربية‬ ‫☐ مضادات حيوية‬ ‫☐ إسعافات أولية ☐ تعويض سوائل‬

‫🔹 نتائج التحاليل (إن ُو جدت)‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 اإلجراءات الوقائية املتخذة‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ متابعة الحاالت‬ ‫☐ توعية السكان‬ ‫☐ غلق مؤقت للمحل ☐ أخذ عينات غذائية‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب أو املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬