تقرير طبي مهني حول تعرض عامل لحادث

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الطبيب املكلف بالصحة املهنية‪..................................................... :‬‬ ‫تقرير طيب مهين حول تعرض عامل لحادث‬

‫🔹 بيانات العامل‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التوظيف‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوحدة ‪ /‬القسم‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل الحادث‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وقوع الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للحادث‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الفحص الطيب‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلصابة‪ ☐ :‬جسدية ☐ نفسية ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬موضع اإلصابة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬درجة الخطورة‪ ☐ :‬بسيطة ☐ متوسطة ☐ خطرية‬ ‫‪ -‬التدخالت الطبية األولية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 التوصيات الطبية‪:‬‬ ‫☐ راحة مؤقتة ملدة‪ ...................... :‬يوم‬ ‫☐ تحويل إلى طبيب مختص‬ ‫☐ متابعة طبية دورية‬ ‫☐ غري الئق مؤقًتا للعمل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫إمضاء الطبيب‬